Per molto tempo le linee guida per la terapia dell’ipertensione si sono focalizzate esclusivamente sui valori pressori come unica variabile da tenere in considerazione per la scelta della terapia. Sebbene questo approccio sia stato mantenuto dalle Linee Guida JNC 7 del 2003, nelle Linee Guida ESH/ESC pubblicate nello stesso anno e in quelle pubblicate nel 2007 viene enfatizzata la necessità che la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione siano strettamente correlate con la quantificazione del rischio cardiovascolare globale. Questo concetto è basato sul fatto che solo una piccola parte della popolazione ipertesa presenta esclusivamente un aumento pressorio, mentre la grande maggioranza presenta anche altri fattori di rischio cardiovascolare, in particolar modo quelli legati al metabolismo glucidico e lipidico e alla riduzione della funzionalità renale. Inoltre, la contemporanea presenza di ipertensione e di altri fattori di rischio cardiovascolare porta ad un rischio complessivo che è maggiore della somma delle singole componenti. Ci sono infine numerose evidenze che nei pazienti ad alto rischio i valori soglia e gli obiettivi della terapia antipertensiva e delle altre terapie debbano essere diversi da quelli dei pazienti a basso rischio. Nuove strategie terapeutiche basate sui risultati di alcuni studi su larga scala, come lo studio HOPE, lo studio HPS e lo studio EUROPA hanno dimostrato che la terapia personalizzata in rapporto al livello di rischio cardiovascolare è più efficace e più semplice rispetto alla terapia separata delle singole componenti del rischio, come ad esempio l’ipertensione o la dislipidemia. Questo cambio di approccio richiede la disponibilità di farmaci adeguati. Il controllo dell’ipertensione rimane centrale nella riduzione del rischio cardiovascolare, ma ai farmaci antipertensivi deve essere richiesto più della semplice riduzione pressoria. Le più recenti classi di antipertensivi, che agiscono sul sistema renina-angiotensina, sembrano essere quelle più promettenti da questo punto di vista. Gli studi su larga scala condotti sia su pazienti ad alto rischio sia su pazienti a basso rischio hanno documentato che agire sul sistema renina-angiotensina permette di ottenere una riduzione del rischio cardiovascolare maggiore di quella ottenibile con la semplice riduzione della pressione. Ad esempio, nello studio HOPE, condotto su 9.297 pazienti ad alto rischio cardiovascolare e con valori pressori nella norma, l’aggiunta alla usuale terapia antipertensiva di ramipril, a fronte di una riduzione pressoria di soli 3/2 mmHg ha prodotto una riduzione molto più ampia del rischio cardiovascolare. È stata osservata una riduzione della mortalità del 20% per infarto miocardico, del 32% per ictus e del 26% per cause cardiovascolari. Nello studio EUROPA, condotto su più di 12.000 pazienti a basso rischio, la riduzione del rischio di mortalità cardiovascolare, infarto miocardico o arresto cardiaco a 4 anni rispetto a placebo è stata del 20% nonostante la riduzione pressoria fosse di soli 5 mmHg. Nel loro complesso questi studi suggeriscono che il blocco dell’angiotensina II riduce il rischio cardiovascolare con un meccanismo almeno in parte indipendente dalla riduzione pressoria. È d’altra parte noto che l’angiotensina II esercita numerosi effetti sui processi coinvolti nella patologia cardiovascolare, come la vasocostrizione, la proliferazione cellulare, l’alterazione dell’omeostasi glucidica, il danno renale, l’aritmia e la fibrinolisi. Fra i farmaci che interagiscono con il sistema renina-angiotensina, i sartani hanno via via acquisito un ruolo di grande rilievo ed hanno prodotto studi che confermano alcuni dei risultati ottenuti con gli ACE-inibitori su mortalità cardiovascolare, ictus e infarto miocardico (Studio LIFE) e sul rischio cardiovascolare in pazienti con scompenso cardiaco (Studio CHARM). Per dire una parola probabilmente definitiva sull’importanza di affrontare il rischio cardiovascolare nella sua globalità e sull’efficacia dei sartani in questo ambito, è attualmente in corso un ampio programma di studi, il programma ONTARGET, che coinvolge complessivamente 31.546 pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare. Il programma ONTARGET si compone di due studi, lo studio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) e lo studio TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease). Lo studio ONTARGET è stato disegnato per valutare le proprietà cardioprotettive aggiuntive di telmisartan 80 mg, ramipril 10 mg e della loro combinazione. Lo studio TRANSCEND valuta invece i benefici di telmisartan 80 mg rispetto a placebo nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori. Ambedue gli studi hanno arruolato pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare (anamnesi di coronaropatia, arteriopatia periferica o cerebrale, diabete con danno d’organo) con ipertensione ben controllata dalla terapia. Telmisartan e/o ramipril sono stati aggiunti alla terapia antipertensiva in corso e non la sostituiscono. L’endpoint primario di ambedue gli studi è un endpoint composito di mortalità cardiovascolare, ictus, infarto miocardico acuto e ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Gli endpoint secondari sono invece la nuova diagnosi di scompenso cardiaco, procedure di rivascolarizzazione, nuova insorgenza di diabete, declino cognitivo/demenza, nuova insorgenza di fibrillazione atriale, nefropatia. Lo studio ONTARGET ha terminato l’arruolamento nel luglio 2003 con la randomizzazione di 25.620 pazienti, mentre lo studio TRANSCEND ha terminato il reclutamento nell’aprile 2004 con la randomizzazione di 5.926 pazienti. Lo studio ONTARGET si è concluso a dicembre 2007. Dall’analisi della letteratura e dall’interesse che questi temi rivestono fra gli specialisti risulta pertanto evidente l’opportunità di approfondire questi temi e di creare una sempre maggiore consapevolezza della necessità di valutare correttamente il rischio cardiovascolare globale dei pazienti ipertesi e di fare in modo che questi pazienti siano “On Target” non solo per quanto riguarda i valori pressori ma anche per tutte le altre componenti del rischio cardiovascolare. Questo progetto ECM si propone pertanto di approfondire la tematiche del rischio cardiovascolare globale del paziente iperteso e di portare i partecipanti alla condivisione di una “good clinical practice” per fare in modo che i loro pazienti ipertesi riescano a raggiungere l’obiettivo di una sostanziale riduzione del rischio cardiovascolare.